根据《气瓶安全技术监察规程》（TSG R0006）及国家标准（GB________）、企业标准（企业标准号）的规定，你单位送检的（充装介质名称）气瓶共_______只，经我机构实施定期检验（安全评定），下次检验日期为__________年_____月。其中______只气瓶安全性能符合要求（详见附表 1），_______只气瓶更换了由（阀门制造单位名称）生产的气瓶阀门，______只气瓶已判报废（详见附表 2），并且按照规定实施消除使用功能处理。
检验员：（签字） 批准：（签字） （检验机构公章或检验专用章） 年 月 日
注：本检验报告一式两份，气瓶定期检验机构存档一份，气瓶产权单位或者所有者一份。附表1及附表2中行数不够时可另加附页。
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